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Mittelhandfrakturen

Zu den häufigen Verletzungen des knöchernen Skeletts der Hand gehören die Brüche (Frakturen) der Mittelhandknochen. Diese entstehen durch Stürze auf die Hand, durch Anpralltraumen (z. B. Faustschlag oder durch einen direkten Anprall) oder im Rahmen von Verkehrsunfällen (Fahrradstürze und Motorradunfälle).

Erscheinungsbild

An der Hand im betroffenen Bereich finden sich bei Mittelhandfrakturen eine Schwellung, eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung des jeweiligen Fingerstrahls und häufig auch der benachbarten Fingerstrahlen. Dabei ist zu beachten, dass Mittelhandfrakturen, je nach individuellem Schmerzempfinden, manchmal relativ wenige Beschwerden verursachen, sodass die Diagnosestellung manchmal verzögert erfolgt. Wichtig für die Behandlung ist, ob es durch die Mittelhandfraktur zu einer Achs- oder Drehfehlstellung des betroffenen Fingers gekommen ist. Drehfehlstellungen bei Mittelhandfrakturen können so ausgeprägt sein, dass der Finger beim Faustschluss unter den Nachbarfinger gerät, was zu einer erheblichen Funktionsstörung der Hand führen kann. Wichtig ist, beim Verdacht auf eine Mittelhandfraktur eine zeitnahe Diagnosestellung herbeizuführen, um dann die entsprechende Behandlung der Mittelhandfraktur einzuleiten.
An den Mittelhandknochen werden vier verschiedene Regionen unterschieden, das Mittelhandköpfchen mit der gelenkigen Verbindung zum Finger, die „subkapitale“ Region, also der Bereich vor dem Köpfchen, der Schaft des Mittelhandknochens und die Basis, also die an die Handwurzel angrenzende Region.

Diagnostik

Zur Diagnosestellung einer Mittelhandfraktur ist in der Regel, nach der klinischen Untersuchung die bereits den Verdacht nahelegt, nur eine Röntgen-Aufnahme der Mittelhand in zwei Ebenen erforderlich. Daraus kann in den meisten Fällen ein Therapiekonzept erstellt werden. Bei manchen Mittelhandfrakturen, z. B. Mittelhandfrakturen der Basis des I. und IV. sowie V. Mittelhandknochens oder bei Mittelhandköpfchentrümmerfrakturen, wird in der Regel zur Analyse der Fraktursituation eine CT (Computertomographie) erforderlich. Eine MRT (Magnetresonanztomographie) ist bei Mittelhandfrakturen nahezu nie sinnvoll, da sich dadurch das knöcherne Skelett nicht so genau darstellen lässt.

Therapie

Wie immer in der Medizin sollte sich die Behandlung einer Mittelhandfraktur nach der individuellen Situation und den Ansprüchen und Bedürfnissen des Patienten oder der Patientin richten. Milde Fehlstellungen von Mittelhandfrakturen wie Verkürzungen oder Achsabweichungen können durchaus gelegentlich toleriert werden, wenn dadurch die Funktion des verletzten Fingers oder Daumens nicht beeinträchtigt ist. Dann können diese Mittelhandfrakturen ohne Operation behandelt werden.
Bei deutlichen Verkürzungen durch eine Mittelhandfraktur kann es zu einer eingeschränkten Streckfähigkeit des betroffenen Fingers kommen, da die Vorspannung der Strecksehnen vermindert ist. Verheilt die Mittelhandfraktur in Verkürzung so kann diese eingeschränkte Streckfähigkeit dauerhaft bestehen bleiben.

Liegt ein Drehfehler vor, so besteht in der Regel eine absolute Operationsnotwendigkeit der Mittelhandfraktur, da ansonsten eine Störung der Handfunktion verbleibt. Dies gilt auch für Mittelhandfrakturen mit einer Achsabweichung des Fingers oder Daumens.

Bild Rotationsfehler 1 und 2

Meistens liegt auch bei einer Gelenkbeteiligung eine absolute Operationsnotwendigkeit vor, da Mittelhandfrakturen die zu einer Stufenbildung im Gelenk geführt haben, zu einer Arthrose (Gelenkabnutzung) mit Schmerzen im Verlauf führen können. Besonders zu nennen sind hier Mittelhandfrakturen der Basis des Daumenstrahls (Bennett- und Rolando-Fraktur, s.u.) oder der Basis des IV. und V. Mittelhandknochens.

Mittelhandfrakturen können, wenn es die allgemeine Gesundheitssituation des Patienten zulässt, praktisch immer ambulant behandelt werden, auch wenn eine Operation erforderlich wird.

Konservative (nichtoperative) Therapie der Mittelhandfraktur

Wenn im individuellen Fall bei einer Mittelhandfraktur eine Operation nicht erforderlich ist, kann konservativ behandelt werden. Hier erfolgt eine Ruhigstellung in einer Unterarm-Kunststoffschiene oder einem „klassischen“ Gips. Wichtig hierbei ist, dass bei den Fingern unbedingt die Grundgelenke frei gelassen, diese also nicht (!!!) mit einge“gipst“ werden. Dies ist wichtig, da die Schwellung der Hand bei einer Mittelhandfraktur unweigerlich zu einer Streckstellung der Grundgelenke führt. Dies führt im Verlauf der Ruhigstellung dann schon nach kurzer Zeit zu Verklebungen der Kapsel und Bänder, die zu einer schwer zu behandelnden Strecksteife der Grundgelenke führt. Die alte unfallchirurgische Grundregel „die angrenzenden Gelenke auch ruhig zu stellen“ ist an der Hand bei Mittelhandfrakturen überholt und unsinnig. Die Angst, dass durch die Bewegung die Mittelhandfraktur „abrutschen“, also sich weiter verschieben könnte, ist unbegründet. Die aktive und kontrolliert passive Bewegung eines Fingers bei Mittelhandfraktur erzeugt niemals Kräfte wie der Unfallmechanismus der zur Mittelhandfraktur geführt hat. Sollte es doch ausnahmsweise zu einer Verschiebung der Mittelhandfraktur im Verlauf kommen, so ist ohnehin eine operative Stabilisierung erforderlich und kann dann zeitnah durchgeführt werden.

Operative Therapie der Mittelhandfraktur

Ist es bei einer Mittelhandfraktur zu einer behandlungsbedürftigen Verschiebung gekommen, so ist die Indikation zur Einrichtung (Reposition) gegeben. Da es sich dabei dann um eine instabile Mittelhandfraktur handelt, sollte, wenn wie in der Regel bei der Einrichtung nötig, eine Narkose erfolgt, auch gleich die Stabilisierung des Bruches mit Platte und Schrauben oder mit Drähten erfolgen. Im Folgenden möchte ich die häufigsten Mittelhandfrakturen und die meist dazu passende operative Behandlung vorstellen. Dies schließt im Einzelfall nicht ein Abweichen von dem, von mir beschrieben Therapieverfahren aus.

Formen der Mittelhandfrakturen

Subkapitale Mittelhandfraktur des V. Mittelhandknochens (Boxer-Fraktur)

Bei tätlichen Auseinandersetzungen oder beim „Schlag gegen einen harten Gegenstand“, kommt es häufig zu einem Bruch des V. Mittelhandknochens unterhalb (subkapital) des Köpfchens. Diese Mittelhandfraktur betrifft meistens den V., gelegentlich aber auch den IV. Mittelhandknochen. Es kommt zu einer Abkippung des Köpfchens und zur relativen Verkürzung des Mittelhandknochens mit einer Beeinträchtigung der Fingerstreckung und gelegentlich, je nach Achse der Krafteinwirkung zur Verdrehung des Fingers. Hier besteht meist, da es sich in der Regel um Mittelhandfrakturen bei jungen Menschen (meist Männern) handelt, eine Operationsindikation. Diese Mittelhandfrakturen können operativ in der Regel minimalinvasiv behandelt werden. Dabei wird die Mittelhandfraktur durch Druck von unten geschlossen eingerichtet und an der Basis des Mittelhandknochens ein kleiner Schnitt gesetzt. Mit einem spitzen Instrument wird der Markraum des Knochens eröffnet und ein 1,6 Millimeter dicker, an der Spitze leicht gebogener Draht in das Köpfchen vorgeschoben. Dies geschieht unter Röntgen-Durchleuchtung, sodass die korrekte Stellung des Mittelhandköpfchens wiederhergestellt und stabil gehalten wird. Dieser Draht muss nach 8-12 Wochen entfernt werden, was in diesem Fall leider einen zweiten Eingriff erfordert.

Bild Mittelhandfraktur 1 und 2

Mittelhandschaftfraktur

Wirken direkte oder indirekte Kräfte (besonders direkte Gewalt oder Drehkräfte) auf die Mittelhand ein, so kann es zu einem Schaftbruch kommen. Hierbei unterscheidet man zwischen queren und schrägen Frakturen. Diese Mittelhandfrakturen werden am besten durch eine offene Einrichtung und Stabilisierung mit einer Platte und Schrauben versorgt. Besonders die Querbrüche neigen in hohem Maß zu einer Nichtheilung (Pseudarthrose, Falschgelenkbildung). Die offene Einrichtung und Stabilisierung führt nahezu immer zu einer schnellen folgenlosen Ausheilung. Problematisch ist hier allerdings häufig, dass diese Mittelhandfrakturen bei der Erstdiagnostik unterschätzt werden und somit die Versorgung häufig erst verspätet erfolgt.

Bilder Mittelhandfraktur 3 + 4

Mittelhandbasisfrakturen

Hier sind in der Regel die Basis des IV. und V. Mittelhandknochens betroffen. Ursachen sind häufig Hochrasanztraumen bei Verkehrsunfällen oder Stürzen. Es findet sich meist eine massive Schwellung der gesamten Hand. Hier können auch Begleitverletzungen der Handwurzel (z. B. Frakturen des Hakenbeines, Os hamatum) vorliegen. Hier ist in der Diagnostik eine CT (Computertomographie) für die Operationsplanung zwingend erforderlich. Häufig wird auch hier das Ausmaß der Verletzung auf dem Röntgenbild unterschätzt. Gelegentlich liegt auch eine völlige oder teilweise Ausrenkung (Luxation) eines Mittelhandknochens vor. Eine operative Therapie ist zur Verhinderung von Folgeschäden (schmerhafte Gelenkabnutzung, Arthrose) und zur Wiederherstellung der Handfunktion unumgänglich.

Die Einrichtung erfolgt offen und die Stabilisierung der Mittelhandfrakturen und ggf. Handwurzelfrakturen wird mit Schrauben, Platten und häufig in Kombination mit Drähten ausgeführt. Nur durch den Blick des operierenden Unfall-/Handchirurgen in das verletze Gelenk kann eine stufenlose Einrichtung der Mittelhandfraktur erreicht werden.

Bilder Mittelhandfraktur 5 + 6

Frakturen des I. Mittelhandknochens (Daumenmittelhandknochen)

Bei den Mittelhandfrakturen des sogenannten I. Strahls, also des Mittelhandknochens des Daumens sind Frakturen des Schaftes und der Köpfchenregion eine seltene Ausnahme. Hier finden sich in überwiegender Mehrzahl Mittelhandfrakturen der Basis. Man unterscheidet hier drei verschieden Formen, die durch Eigennamen bezeichnet werden.

Wintersteinfraktur
Bei der Wintersteinfraktur handelt es sich um die Mittelhandfraktur des basisnahen Schaftes des I. Mittelhandknochens außerhalb der Gelenkfläche. Je nach Schwere der einwirkenden Gewalt beim Unfall entstehen unterschiedliche Verschiebungen (Dislokationen) des Schaftes zur gelenkbildenden Basis. Hier ist die Indikation zur operativen Behandlung in der Regel großzügig zu stellen, da selbst geringe Verschiebungen zu einer wesentlichen Verschlechterung der Biomechanik des Daumensattelgelenkes führen und somit Beschwerden beim Greifen auftreten können. Die Behandlung besteht in einer offenen Einrichtung der Fraktur und in der Regel einer Plattenstabilisierung. Dadurch wird eine derart stabile Situation erzielt, dass nach kurzfristiger Ruhigstellung eine frühfunktionelle Behandlung möglich wird. Dadurch kann die Genesung und die Rückkehr in die Berufstätigkeit schnell erzielt werden.

Bennett-Fraktur
Bei der Bennett-Fraktur handelt es sich um die Fraktur der Basis des I. Mittelhandknochens, wobei ein handflächenseitiger Anteil der Basis, also des gelenktragenden Anteils abbricht. Da an der Basis des Daumens der sogenannte „Abduktormuskel“ (Abspreizmuskel) ansetzt, kommt es zu einer unweigerlichen Verschiebung des Mittelhandknochens nach streckseitig und somit zu einer Lücke oder Stufe im Daumensattelgelenk. Auch bei diesen Mittelhandfrakturen besteht in der Regel eine absolute Indikation zur Operation, um einer unfallbedingten Arthrose des Daumensattelgelenkes vorzubeugen. Hier kann die Stabilisierung in Abhängigkeit von der Größe des Bruchstückes durch Drähte oder Schrauben erfolgen. Im Zweifel muss das Daumensattelgelenk eröffnet werden, um hier eine stufenlose Einrichtung zu gewährleisten. Die Nachbehandlung richtet sich nach der individuellen Situation.

Rolando-Fraktur
Bei der Rolando-Fraktur handelt es sich um eine Trümmerfraktur der Basis des ersten Mittelhandknochens. Hier ist eine vollständige Wiederherstellung schwer zu erreichen. Trotzdem sollte eine operative (offene oder geschlossene) Einrichtung zwingend erfolgen, um den Schaden für die Daumenfunktion so gering wie möglich zu halten. Hier wird die Stabilisierung dieser Mittelhandfraktur anhand der jeweiligen Situation erfolgen. Restbeschwerden auch nach optimaler Wiederherstellung sind wahrscheinlich. Die Ruhigstellung ist in der Regel für 3-4 Wochen erforderlich.

Nachbehandlung

Wichtig ist bei der Behandlung der Mittelhandfrakturen, egal wo sie lokalisiert sind und unabhängig von der Form der Versorgung, eine frühzeitige, kompetente handtherapeutische Nachbehandlung, um eine Einsteifung der betroffenen Gelenke zu vermeiden.

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