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Kahnbein-Pseudarthrose

Als Folge eines übersehenen oder nicht ausreichend behandelten Bruches des Kahnbeins kann es zu einem Falschgelenk, zur sog. Pseudarthrose kommen. Dabei heilen die beiden Knochenanteile nicht mehr fest zusammen und es sind Wackelbewegungen zwischen den Fragmenten möglich. Da dies über die Jahre in einer Zerstörung des Handgelenkes (karpaler Kollaps, Handgelenks-Arthrose, sog. SNAC-Wrist) mündet, sollte diese Pseudarthrose, wenn noch keine sekundären Veränderungen eingetreten sind, operativ behandelt werden. Ziel der Operation ist es, eine knöcherne Heilung zu erreichen. Hierzu muss manchmal Knochen vom Beckenkamm oder der Speiche entnommen werden.

Entstehung

Der Bruch des Kahnbeins wird häufig auf den ersten Röntgen-Aufnahmen übersehen oder der Patient sucht wegen schnell abklingender Schmerzen gar nicht erst einen Arzt auf. Kommt es dann nicht zu einem knöchernen Durchbau an der Fraktur, so entsteht eine Pseudarthrose. In der funktionellen Anatomie stellt man sich die zwei Handwurzelreihen als einen unter Spannung stehenden Ring vor. Stabile Bänder halten die Handwurzelknochen in ihrer „funktionellen Position“. Wird dieser Ring nun unterbrochen, sei es durch Fraktur oder Bänderriss,  nehmen die Handwurzelknochen ihre „anatomische Position“ ein, d. h. es kommt zum Kollaps der Handwurzel mit nachfolgender Fehlbelastung und Arthrose.

Beschwerden

Häufig bestehen nur mäßige belastungsabhängige Schmerzen, die auf der Daumenseite des Handgelenks lokalisiert sind. Manchmal führt erst ein weiteres Unfallereignis dann den Patienten zum Arzt, weil die Beschwerden dann schlimmer werden. Es kann eine Kraftminderung auftreten.

Diagnostik

Die Basis der Diagnostik stellt die Röntgenuntersuchung des Handgelenkes in 2 Ebenen und die Stecher-Aufnahme dar. Zur Planung der Operation oder zur genaueren Beurteilung ist dann eine Computertomographie (CT) des Kahnbeins nötig. Dabei ist es wichtig, dass die Untersuchung durch die Längsachse des Kahnbeins erfolgt, um eine möglichst genaue Aussage über die Fehlstellung, die Größe des Defektes und die Lage der Pseudarthrose zu bekommen. Bei älteren Pseudarthrosen und wenn ein dringender Verdacht auf eine mangelnde oder fehlende Durchblutung der Bruchstücke besteht,  ist die Kernspintomographie (MRT) mit Kontrastmittel das geeignete Verfahren zur Beurteilung der Durchblutung.

Therapie

Grundsätzlich sollte eine Kahnbein-Pseudarthrose,  auch wenn sie keine oder nur geringe Beschwerden macht, operativ stabilisiert werden. Ziel der Operation ist es, eine knöcherne Wiedervereinigung der Bruchstücke mit Wiederherstellung der Form des Kahnbeins zu erreichen. Zu diesem Zweck muss in der Regel der Defekt nach Säuberung mit vitalem Knochen aufgefüllt werden. Je nach Lage und Größe der Pseudarthrose erfolgt die Entnahme aus dem Beckenkamm oder aus der Basis der Speiche. Die Knochenentnahme am Becken kann über einen kleinen Schnitt mit einer Spezialfräse erfolgen. Der Knochenblock wird dann geformt und in den Defekt eingepasst. Anschließend wird über einen Zieldraht eine kanülierte Spezialschraube (HBS, siehe Kahnbeinfraktur) eingebracht, die zu einer Kompression der Fragmente und des Knochenblocks führt.

Der operative Zugang ist abhängig von der Lage des Falschgelenkes. Im mittleren Drittel wird ein beugeseitiger Zugang gewählt, während bei sehr kleinen Bruchstücken im körpernahen Drittel ein Zugang von der Rückseite des Handgelenkes gewählt und die Schraube direkt unter Sicht in das Kahnbein eingebracht wird. In denjenigen Fällen, bei denen das körpernahe Bruchstück keine Durchblutung mehr aufweist, wird mit mikrochirurgischer Technik ein gefäßgestielter Knochenblock von der Speiche präpariert und in das Kahnbein transplantiert.

Nachbehandlung

Der Eingriff ist mit einem 3-4tägigen stationären Aufenthalt verbunden. Nach der Operation ist in der Regel eine 4-6wöchige Gipsruhigstellung nötig. Die Ruhigstellung erfolgt in einem Unterarmgipsverband. Danach wird die erste Röntgenkontrolle angefertigt. In der Regel kann danach mit Handtherapie begonnen. Meist findet sich nach 12 Wochen eine knöcherne Durchbauung im Röntgenbild (Abb. 3). Manchmal ist in Zweifelsfällen eine Computertomographie zur Klärung der Heilungssituation nötig werden.

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