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Lunatumnekrose

Bei dieser Erkrankung kommt es einer langsamen Nekrose (Absterben) des Mondbeines (Os lunatum). Die Ursache ist bis heute ungeklärt. Andere Namen für die Erkrankung sind Morbus Kienböck oder Lunatummalazie. Es kann im Verlauf zu schweren Abnutzungsveränderungen (Arthrose) kommen.

Definition

Das Mondbein liegt zentral in der ersten Handwurzelreihe zwischen dem Kahn- und Dreiecksbein. Es bildet mit dem Kahnbein die Verbindung der Handwurzel mit der Speiche.
Als Ursache der Erkrankung wird heute von einer Durchblutungsstörung ausgegangen, wobei noch Uneinigkeit besteht, ob es sich um eine Störung des arteriellen Bluteinflusses oder des venösen Abflusses handelt.

Problematisch an der Erkrankung ist, dass im Anfangsstadium I (Einteilung erfolgt in vier Stadien)  im Röntgen-Bild keine krankhaften Veränderungen vorliegen. Die Diagnose kann im Stadium I nur durch eine MR-Tomographie (Kernspin-Tomographie) gestellt werden. Dabei ist es wichtig, dass die Untersuchung mit Kontrastmittel durchgeführt wird.

Die Lunatumnekrose tritt am häufigsten zwischen einem Alter von 20 – 40 Jahren auf. Männer sind doppelt so häufig wie Frauen betroffen. Es sind aber auch Fälle bei Kindern dokumentiert.

Die Ursachen der Durchblutungsstörung sind unbekannt. Häufig findet sich eine im Verhältnis zur Speiche verkürzte Elle, was sich aber nicht als sicheres Kriterium erwiesen hat. In seltenen Fällen können häufige Erschütterungen wie das langjährige Arbeiten mit einem Presslufthammer der Auslöser sein..

Erscheinungsbild

Zumeist wird ein Auftreten von Handgelenksbeschwerden ohne ein Unfallereignis geschildert. Bei der Untersuchung findet sich ein Druckschmerz im Bereich des Mondbeines am Handgelenk rückseitig sowie häufig eine mäßige Schwellung. Bei längerem Bestehen der Erkrankung findet sich eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung für die Handgelenkstreckung und Beugung.

Basis jeder Diagnostik ist eine konventionelle Röntgenaufnahme des Handgelenkes. Bei unauffälligem Röntgenbefund oder Verdacht auf ein frühes Krankheitsstadium ist eine Magnetresonanztomographie (MRT) erforderlich. Diese Untersuchung muss mit Kontrastmittel durchgeführt werden, da ansonsten eine Abgrenzung zu anderen Erkrankungen schwer möglich ist.

Die Stadieneinteilung richtet sich nach dem Röntgenbefund:

Stadium I: unauffälliger Röntgenbefund, Knochenmarködem und fehlende Kontrastmittelanreicherung bei der MRT
Stadium II: verdichtetes Mondbein ohne Höhenminderung oder Fraktur
Stadium IIIa: Fraktur des Mondbeines mit beginnender Höhenminderung
Stadium IIIb: Kollaps der Handwurzel
Stadium IV: Handgelenksarthrose

Diagnostik (Differentialdiagnose)

Häufigste Ursache für Schmerzen an der Streckseite des Handgelenkes sind kleine Ganglien („Überbeine“), die hier auf einen Nerven drücken können. Es gibt mehrere Erkrankungen, die mit Handgelenksbeschwerden und radiologischen Veränderungen am Mondbein einhergehen. Relativ häufig sind Knochenzysten (in der Regel ein intraossäres Ganglion) oder ein Anstoßen der Elle am Mondbein (Ulna-Impaction). Diese können durch MRT mit Kontrastmittel von der Mondbeinnekrose unterschieden werden. Nur extrem selten kommt es durch einen Unfall zu einem Bruch des Mondbeines.

Therapie

Die Behandlung richtet sich nach dem Stadium. Im Stadium I ist ein Behandlungsversuch durch Gipsruhigstellung für 4-12 Wochen gerechtfertigt. Regelmäßige klinische Kontrollen sowie eine MRT Kontrolle sind erforderlich.

Bei fortbestehenden Schmerzen sowie im Stadium II und IIIa wird bei zu kurzer Elle (Ulna-Minus)  eine Verkürzung der Speiche, oder bei Ulna-Neutralvarianz eine Verkürzungsosteotomie des Kapitatums durchgeführt. Dadurch verändern sich die Druckverhältnisse und das Mondbein wird entlastet. Dies kann zu einer Rückbildung oder Stabilisierung der Erkrankung führen.
Im Stadium IIIb kommt es durch die Höhenminderung des Mondbeines zu einem karpalen Kollaps. Dabei geht das Kahnbein zunehmend in Beugestellung. Ziel der Operation im Stadium IIIb ist eine Stabilisierung der Handwurzel durch Aufrichten des Kahnbeines sowie die Schmerzreduzierung. Dies gelingt mit einer Fusion von Kahnbein sowie Trapezium und Trapezoideum ( STT-Arthrodese). Der Eingriff führt zu einer Reduzierung der Schmerzsymptomatik und Verbesserung der Kraft bei nur geringer Einschränkung der Beweglichkeit. Die erforderliche Gipsruhigstellung beträgt 6 Wochen. Die zur Stabilisierung benutzten Drähte können meist belassen werden.

Alternativ besteht die Möglichkeit zur Entfernung der körpernahen Handwurzelreihe. Dabei werden Kahnbein, Mondbein und Dreieckbein entfernt (Proximal Row Carpectomy, PRC). Welches Verfahren angewendet wird, hängt vom Einzelfall ab.

Im Stadium IV ist es durch den fortgeschrittenen karpalen Kollaps zu einer Arthrose gekommen. Bei intakter Speichengelenkfläche im Bereich des Mondbeines besteht noch die Möglichkeit zur PRC. Eine vorübergehende Schmerzlinderung kann durch eine Durchtrennung der schmerzleitenden Nerven am Handgelenk (Denervation) erzielt werden. Eine sichere Schmerzreduktion wird durch eine Versteifung des Handgelenkes erreicht. Bei der Handgelenksarthrodese wird das Handgelenk durch eine vorgeformte Platte in funktionell günstiger Stellung versteift. Fingerbeweglichkeit und Unterarmumwendung bleiben unbehindert. Durch diesen Eingriff kann häufig auch bei großer Beanspruchung wieder eine gute Belastbarkeit erzielt werden. Die Platte wird in der Regel dauerhaft belassen.

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