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Handgelenksarthrose

Arthrose bedeutet Abnutzung (Verschleiß) von Knorpel an den gelenkbildenden Flächen der aneinander grenzenden Knochen. Die Arthrose am Handgelenk kann verschiedene Ursachen haben. Am häufigsten entsteht eine Arthrose primär, d.h. ohne dass es eine nachweisbare Ursache gibt. Man geht von einer vererbten Anlage aus. Allerdings ist die Wahrscheinlichkeit bei zunehmender Lebenserwartung einfach immer größer, dass sich die Gelenke mit der Zeit abnutzen. Die häufigste Arthrose am Handgelenk ist die Rhizarthrose (Sattelgelenksarthrose), sie wird in einem eigenen Kapitel abgehandelt. In unmittelbarer Nähe liegt das Gelenk zwischen Kahnbein, großem und kleinem Vieleckbein (skapho-trapezio-trapezoidales Gelenk, STT-Gelenk). Auch hier gibt es häufig primäre Arthrosen, die sogenannte STT-Arthrose.

Weitere befallene Gelenkabschnitte sind das Pisotriquetralgelenk (PT-Gelenk) zwischen Erbsenbein (Pisiforme) und Dreiecksbein (Triquetrum) und das distale Radioulnargelenk (DRUG) (siehe eigenes Kapitel) zwischen Radius (Speiche) und Ulna (Elle). Eine primäre Arthrose des gesamten Handgelenkes kommt auch vor, ist aber extrem selten.

Abzugrenzen davon sind die sekundären Arthrosen, bei denen Erkrankungen oder Verletzungen der Wegbereiter sind.

Bei den Erkrankungen sind die rheumatoide Arthritis, die Psoriasis-Arthropathie, die Gicht, die Lunatumnekrose (Morbus Kienböck), die Infektion des Gelenkes aber auch angeborene Veränderungen (Madelung-Deformität) zu nennen.

Von großer Bedeutung im Alltag des Handchirurgen sind jedoch die posttraumatischen Arthrosen, also die, die als Folge von Verletzungen entstehen.

Hier sind im Wesentlichen drei Ursachen zu nennen. Zunächst die Arthrose als Folge einer Radiusfraktur (Speichenbruch), des häufigsten Knochenbruches am menschlichen Skelett. Seltener, aber von großer klinischer Bedeutung ist die Arthrose durch den sogenannten karpalen Kollaps, also den Zusammenbruch der Handwurzel. Dies geschieht entweder durch einen übersehenen Bruch des Kahnbeins (Skaphoidfraktur) mit daraus resultierender Pseudarthrose, oder durch den Riss des Bandes zwischen Kahnbein und Mondbein (skapholunäre Dissoziation, SLD, SL-Bandruptur), die sowohl eigenständig, aber auch als Begleitverletzung bei Radiusfrakturen auftreten kann.

Erscheinungsbild

Allen Arthrosen gemeinsam ist ein langsamer Beginn der Beschwerden. Es kommt allmählich zu einer Bewegungseinschränkung des Gelenkes, zu einer Verplumpung durch die Verdickung der Gelenkkapsel und der Gelenkschleimhaut, zu knöchernen Anbauten an die Gelenkfläche und zu wechselnden, aber zunehmenden Schmerzen.

Abhängig von der Intensität des Schmerzes und den Ansprüchen des Betroffenen an das erkrankte Gelenk kommt es dann zur Vorstellung beim Arzt. Oft führt auch ein Gelegenheitstrauma, eine Verstauchung oder Prellung dazu, dass die vorher symptomlose Arthrose Beschwerden macht. Dann ist es oft schwierig zu erklären, dass der aktuelle Unfall nicht die Ursache für die Beschwerden ist.

Diagnose

In der Regel lässt sich die Diagnose einer Handgelenksarthrose aus den Angaben des Patienten und dem klinischen Bild bei der Untersuchung bereits stellen. Die Röntgen-Untersuchung zeigt dann das Ausmaß der Veränderungen und die genaue Lokalisation. Auch die Ursache kann daraus meist hergeleitet werden. Eine Kernspin-Tomographie ist in der Regel nie erforderlich. Sollten weitere Informationen zum Ausmaß und zum Befall der einzelnen Gelenkabschnitte nötig sein, so kann eine Computertomographie (CT) sinnvoll sein. Diese gibt auch die Informationen, die zur OP-Planung nötig sind.

Therapie

Die Behandlung der Arthrose am Handgelenk muss ursachen- und patientenorientiert geplant werden!!

Es gilt dabei, die Ansprüche des Patienten an sein Gelenk in den Mittelpunkt der Planung zu stellen. Man unterscheidet die gezielte Ausschaltung des betroffenen Gelenkabschnittes durch Entfernung eines Gelenkanteils (Resektionsarthroplastik) von der Versteifung (Arthrodese, Teilarthrodese). Die Resektionsarthroplastik ist meist der weniger aufwendige operative Eingriff, der aber in der Regel eine mehr oder weniger ausgeprägte Kraftminderung hinterlässt. Im Gegensatz dazu bietet die Versteifung der betroffenen Gelenkabschnitte (Teilversteifung des Handgelenkes) eine nahezu beschwerdefreie Kraftentfaltung und Belastbarkeit bei gering verringertem Bewegungsausmaß. Meist kommen die Patienten sowieso erst zum Arzt, wenn durch die Arthrose bereits eine Verschlechterung der Beweglichkeit eingetreten ist.

Prinzipiell gilt, der Nutzen der Operation muss für den Betroffenen die Nachteile überwiegen!!

Primäre Arthrose des Handgelenkes

STT-Arthrose

Bei den primären Arthrosen der Handwurzel, hier besonders die Arthrose im Übergang von Kahnbein zu großem und kleinem Vieleckbein (STT-Gelenk), spielt der Anspruch des Patienten an die Belastbarkeit eine wichtige Rolle. Ist der Anspruch nicht mehr hoch, kommen hier resezierende Verfahren, sogenannte Resektionsarthroplastiken zur Anwendung. Liegt gleichzeitig eine Sattelgelenksarthrose (Rhizarthrose) vor, so ist die Resektionsarthroplastik des großen Vieleckbeines (Os Trapezium) die Methode der Wahl. Ist das Sattelgelenk nicht betroffen, genügt die Resektion des körperfernen Kahnbeinpoles. Handelt es sich um einen jüngeren Menschen der sein Gelenk belasten muss, so kommt ein anderes Verfahren zur Anwendung, die STT-Fusion. Dabei werden Kahnbein, großes und kleines Vieleckbein miteinander verschmolzen. Es werden dabei 2 Drähte eingebracht, die im Handgelenk verbleiben können. Die Beweglichkeit des Handgelenkes verringert sich dadurch. Nachteil der Methode ist eine nicht unbeträchtliche Anzahl von verzögerten oder ausbleibenden knöchernen Heilungen, sogenannten Pseudarthrosen, die in einigen Fällen auch zur Re-Operation zwingen.

Pisotriquetral-Arthrose

Bei der Arthrose des Gelenkes zwischen Erbsenbein und Dreicksbein (Pisotriquetral-Arthrose, PT-Arthrose) besteht ein Schmerz am beugeseitigen, kleinfingerseitigen Handgelenk, der besonders bei Handgelenksstreckung unter Belastung auftritt, wenn das in die ellenseitige Handgelenksbeugesehne eingebundene Erbsenbein unter Druck gerät. Die einfache Entfernung des Erbsenbeines stellt die unkomplizierte Therapie der Wahl dar.

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Sekundäre Arthrose des Handgelenkes

Posttraumatische Arthrose nach Radiusfraktur (Speichenbruch)

In der Behandlungsstrategie der Radiusfraktur galt lange Zeit die konservative Behandlung durch Reposition („Einrenkung“) und Gipsruhigstellung als der Standard. Dies hat sich in den letzten 10 Jahren geändert. Durch die Einführung der winkelstabilen, palmaren Osteosynthese-Systeme aus Titan mit flachem Profil, existiert heute ein sicheres, schnelles Verfahren, um auch komplexe gelenkbeteiliegende Frakturen zu stabilisieren. Trotzdem führen komplexe Frakturen mit Beteiligung der Gelenkfläche, die bei der Erstversorgung nicht als solche erkannt, oder nicht ausreichend behandelt wurden, auch heute noch zu posttraumatischen Arthrosen.

Leider können diese Veränderungen auch nach weniger komplexen Brüchen auftreten, wenn die Reposition und Stabilisierung nicht optimal anatomisch war. Kommt es zu einer Beteilung des Ellen-Speichen-Drehgelenkes (distales Radioulnargelenk, DRUG) so kann hier eine DRUG-Arthrose entstehen.

Ist es zu einer schmerzhaften radiokarpalen Arthrose, also im Gelenkabschnitt zwischen Speiche und Handwurzel (Kahnbein und Mondbein) gekommen, kann dieser Gelenkabschnitt durch eine Fusion dieser drei Knochen ausgeschaltet werden. Dabei werden die Gelenkflächen abgetragen, aufeinander gesetzt und durch Drähte oder eine Platte stabilisiert. Dieser Eingriff heißt RSL-Fusion (radio-skapho-lunäre Fusion). Manchmal, wenn der Knochendefekt groß ist, muss auch ein Knochentransplantat vom Beckenkamm entnommen und in den Spalt eingesetzt werden. Bei der RSL-Fusion handelt es sich um einen komplexen Eingriff, der in der Regel stationär ausgeführt wird. Voraussetzung ist, dass das mittlere Handwurzelgelenk (Mediokarpalgelenk) intakt ist. Es kann dann mit einer schmerzfreien Belastbarkeit des Handgelenkes mit einem Bewegungsausmaß von Streckung/Beugung 30°-0-30° gerechnet werden.

Ist es zu einer Arthrose des gesamten Handgelenkes gekommen (Panarthrose), ist eine vollständige Versteifung des Gelenkes nötig. In seltenen Fällen kann auch die Indikation zur Implantation einer Handgelenks-Endoprothese gegeben sein. Dies muss im Einzelfall abgewogen werden.

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Posttraumatische Arthrose beim karpalen Kollapses (SLAC- oder SNAC-Wrist)

Der karpale Kollaps bezeichnet die Arthrose an der Handwurzel, die eintritt, wenn die körpernahe Handwurzelreihe unterbrochen wird, sei es durch eine nichtverheilte Kahnbeinfraktur (Kahnbein-Pseudarthrose) oder durch eine Ruptur des SL-Bandes (skapholunäre Dissoziation, SLD).

Man stellt sich die Handwurzel als einen unter Spannung stehenden Ring vor, der, wenn er unterbrochen wird, seine innere Spannung verliert. Die Handwurzelknochen der ersten Reihe, insbesondere Kahnbein und Mondbein verlieren ihre „funktionelle“ Position und drehen sich in ihre „anatomische“ Position. Dadurch kommt es zu einer Zunahme der Belastung des radio-skaphoidalen und mediokarpalen Gelenkabschnittes, mit einer nach Jahren der Fehlbelastung resultierenden Arthrose. Genaue Angaben zur Zeitdauer können nicht gemacht werden. Man geht davon aus, dass zwischen Unfall und Beschwerden durch die Arthrose ca. 10-15 Jahre liegen.

Ziel der Behandlung ist es, die Beschwerden zu lindern und Beweglichkeit zu erhalten. Im Frühstadium, wenn das Gelenk noch gut beweglich ist und die Beschwerden noch im Rahmen des erträglichen sind, besteht die Möglichkeit, eine Denervation durchzuführen. Die Denervation bedeutet, die zum Handgelenk ziehenden, schmerzleitenden Nervenfasern zu unterbrechen. Das Gefühl an den Fingern bleibt dabei völlig unbeeinträchtigt. Vorteil dieser Methode ist, dass das Gelenk unberührt bleibt und der Eingriff nur eine kurze Arbeitsunfähigkeit verursacht. Leider lässt sich das Ausmaß und die Dauer der Besserung nicht sicher vorhersagen.

Im späteren Stadium, wenn die Ansprüche an die Belastbarkeit des Handgelenkes nicht mehr hoch sind, kommt in geeigneten Fällen die Entfernung der körpernahen Handwurzelreihe, also von Kahnbein, Mondbein und Dreiecksbein in Frage. Bei dieser sog. Proximal-Row-Carpectomie (PRC) rutscht dann das Kopfbein (Kapitatum) in die Gelenkfläche des Mondbeines (Lunatum). Hier kann ein durchaus gutes Bewegungsausmaß erzielt werden. Vorteil der Methode ist, dass es sich um einen weniger invasiven, prinzipiell ambulant durchführbaren Eingriff mit kurzer Nachbehandlungszeit handelt. Nachteil der Methode ist eine deutliche Kraftminderung, die oft lange anhält und erst auftrainiert werden muss. Verbesserungen sind hier, Langzeitstudien zu Folge, noch 1-2 Jahre nach Operation möglich. Somit kommt diese Operation für jüngere Patienten, die eine gute Kraftentfaltung brauchen, nicht in Frage.

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In diesen Fällen kommt ein anderes, jahrelang erprobtes Verfahren, die mediokarpale Teilarthrodese (MKTA), im englischen Sprachraum auch Four Corner-Fusion genannt, zur Anwendung.

Dabei wird das Kahnbein entfernt und die vier Handwurzelknochen Mondbein, Dreiecksbein, Kopfbein und Hakenbein werden zu einem Block „verschmolzen“. Es ist nach dieser Operation, bei der die Knochen mit drei Drähten stabilisiert werden bis sie knöchern miteinander verheilt sind, eine sechswöchige Gipsruhigstellung und eine Metallentfernung nach 12 Wochen nötig. Das zu erwartende Bewegungsausmaß liegt etwa bei 30-0-30° für Streckung und Beugung, die Unterarmdrehung bleibt bei allen Verfahren unbeeinträchtigt, wenn das Drehgelenk nicht vorher schon beeinträchtigt war. Entscheidender Vorteil ist die sichere und gute Belastbarkeit des Handgelenkes wenn bei der Operation alle entscheidenden Schritte korrekt ausgeführt werden. Je nach gesundheitlichem Zustand und Wunsch des Patienten kann dieser Eingriff natürlich auch ambulant erfolgen.

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